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依據「全民健康保險醫療辦法」
第三條:持無相片健保卡就醫者，需併同出示身分證
，14歲以下無身分證者得以戶口名簿影本或切結文件代替
橘色文字為必填選項
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聯絡電話* 　 例.0426581919
行動電話* 　   例.09xxxxxxxx
出生日期* 　民國 年 月  日
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梧棲院區 04-26581919 435台中市梧棲區台灣大道八段699號 人工掛號專線：04-26581515
沙鹿院區 04-26626161 433台中市沙鹿區成功西街8號 語音掛號專線：04-26582345